MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA ( tiền phẫu, hậu phẫu)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

A- BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. HÀNH CHÍNH

      - Họ và tên bệnh nhân: chữ in hoa

      - Tuổi………………………..

      - Giới………………………….

      - Dân tộc

      - Nghề nghiệp

      - Địa chỉ

      - Địa chỉ người báo tin

      - Ngày giờ vào viện:

II. Lý do vào viện

      - Là triệu chứng cơ năng chính buộc bệnh nhân vào viện + nguyên nhân ( với bệnh án chấn thương).

III. BỆNH SỬ

      1. Tình trạng bệnh nhân trước khi vào viện

         - Mô tả triệu chứng cơ năng chính; mô tả rõ thời gian xuất hiện, vị trí, tính chất, diễn biến của triệu chứng chính.

        - Mô tả các triệu chứng cơ năng kèm theo.

        - Bệnh nhân đã được sơ cứu, điều trị gì chưa? Kết quả ra sao, triệu chứng cơ năng nào còn/ mất?

     2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

       - Mô tả diễn biến của triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể chính.

     3. tình trạng hiện tại của bệnh nhân

      - Bệnh nhân vào khoa được xử trí như thế nào, tình trạng hiện tại của bệnh nhân ( nêu triệu chứng cơ năng).

IV. TIỀN SỬ

     1. Bản thân

          - Bệnh nhân đã mắc bệnh gì chưa?

          - Bệnh nhân đã mổ lần nào chưa? ( nếu có thì mổ gì, mổ vào thời gian nào)

     2. Gia đình

           - Trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân không? có ai mắc các bệnh di truyền, truyền nhiễm không?

     3. Vật chất – tinh thần

           - Vật chất: đời sống no đủ hay thiếu thốn.

           - Tinh thần: an tâm, tin tưởng, hoặc lo lắng gì không?

V. KHÁM HIỆN TẠI

      1. Khám toàn thân

           - Tinh thần: tỉnh táo, kích thích hay lơ mơ, hôn mê, tiếp xúc được không?

           - Thể trạng: quan sát xem gầy, trung bình, béo, hoặc đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI =  .

           - Da, niêm mạc: hồng hay xanh, vàng, sạm, niêm mạc hồng hay nhợt.

           - Tổ chức dưới da: có phù, có xuất huyết dưới da không?( nếu có cần mô tả kĩ về vị trí, tính chất, hình thái).

           - Hệ thống lông tóc móng: tóc khô, dễ gãy rụng, móng tay bẹt có khía.

           - Hạch ngoại vi: có to không

           - Tuyến giáp: có to không

           - Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, Nhịp thở, Mạch, HA.

     2. Khám thực thể

     2.1. Tuần hoàn

          - Nhìn: Lồng ngực trước tim có cân đối không, vị trí mỏm tim đập.

          - Sờ: Xác định lại vị trí mỏm tim, có rung mưu không

          - Gõ: Xác định diện đục tương đối của tim.

          - Nghe: nhịp tim đều hay không đều, tần số, T1, T2 thế nào, có tiếng tim bệnh lý hay không?

      2.2 . Hô hấp

           - Nhìn:lồng ngực trước sau 2 bên có cân đối hay không, có biến dạng không, di động đều hay không đều, có co kéo cơ hô hấp không…

           - Sờ: rung thanh tăng hay giảm.

           - Gõ: trong, đục hay vang.

           - Nghe: nghe tiếng khò khứ, tiếng rì rào phế nang, tiếng ran.

        2.3. Tiêu hóa

            - Nhìn: bụng thon đều hay bè sang 2 bên hay lõm lòng thuyền, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở không, rốn lồi hay lõm, có sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ…

            - Sờ: bụng mềm hay chướng, có u cục gì không, gan to, lách to, tìm các điểm đau.

            - Gõ: có dịch trong ổ bụng không.

            - Nghe: có tiếng sôi ổ bụng, tiếng óc ách lúc đói.

            - Khám hậu môn, thăm trực tràng (nếu cần).

       2.4. Tiết niệu

            - Nhìn: vùng hố thận 2 bên có gồ không, sưng nề?

            - Sờ: có cầu bàng quang, điểm đau niệu quản, chạm thận, bập bềnh thận.

        2.5. Thần kinh

            - Dấu hiệu cổ cứng, vạch màng não

            - có liệt không?

         2.6. Cơ xương khớp

            - Vận động bình thường hay giảm

            - Trương lực, cơ lực.

          2.7. Tai – mũi – họng, Răng – hàm- mặt

VI. TÓM TẮT VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

         1. Tóm tắt

             - Bệnh nhân nam (nữ), tuổi, vào viện ngày tháng năm, với lý do.

             - Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có các triệu chứng sau:

             - Toàn thân

             - Cơ năng

             - Thực thể

             - Tiền sử ( có thể tóm tắt theo hội chứng khi có hội chứng lâm sàng đầy đủ).

          2. chẩn đoán sơ bộ : bệnh nhân mắc bệnh cơ quan nào có thể là bệnh gì.

VII. CẬN LÂM SÀNG

           1. yêu cầu

           2. Kết quả và phân tích

VIII. CHẨN ĐOÁN

           1. chẩn đoán phân biệt: tên bệnh

           2. chẩn đoán xác định : tên bệnh

IX. ĐIỀU TRỊ

           1. Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, vận động, theo dõi

           2. Chế độ thuốc: tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, đường dùng và thời gian dùng.

X. TIÊN LƯỢNG

           1. Tiên lượng gần : tốt, xấu hay dè dặt.

           2. Tiên lượng xa: khi ra viện hoặc về lâu dài dựa vào bệnh, tiến triển và biến chứng của nó? Đánh giá tốt, xấu, dè dặt.

XI. PHÒNG BỆNH

 

B. BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÍNH : Giống bệnh án tiền phẫu

II. Lý do vào viện

           Là triệu chứng cơ năng chính buộc bệnh nhân vào viện, sau mổ ngày thứ mấy? Nếu bệnh nhân chuyển tuyến trên về hoặc tuyến dưới lên nêu rõ lý do chuyển.

III. BỆNH SỬ

            Bệnh sử của bệnh án hậu phẫu chia làm 3 phần:

        * Quá trình trước mổ: nêu những triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể chính và cận lâm sàng có giá trị giúp cho chẩn đoán và chẩn đoán trước mổ.

         * Quá trình trong mổ: mổ cấp cứu hay mổ phiên

                  - giờ mổ, ngày mổ.

                  - phương pháp vô cảm (mê)

                  - phương pháp mổ

                  - chẩn đoán sau mổ

          * Diễn biến sau mổ:

            - Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h đầu cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do phẫu thuật, gây mê.

             - Nếu bệnh nhân mổ quá 24h thì mô tả triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể được xử trí thuốc: chỉ kể tên các loại thuốc.

             - Hiện tại: mô tả triệu chứng toàn thân và cơ năng ( không nêu triệu chứng thực thể).

IV. TIỀN SỬ : giống bệnh án tiền phẫu

V. KHÁM HIỆN TẠI

          - Sau mổ ngày giờ thứ mấy?

       1. Khám toàn thân : giống bệnh án tiền phẫu

        2. Khám thực thể : ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước

             * Khám vết mổ và sonde dẫn lưu (nếu có)

              - Khám vết mổ:

                 + Nhìn bụng thon đều hay chướng, có di động theo nhịp thở không?

                 + Vị trí vết mổ, vết mổ dài không bao nhiêu cm, được khâu bao nhiêu mũi chỉ. Tình trạng vết mổ: khô sạch hay chảy máu, sưng nề tấy đỏ không, 2 mép vết mổ có liền tốt không?

              - Nếu có sonde dẫn lưu: mô tả vị trí sonde, chân sonde có gập tắc không, màu sắc, số lượng tính chất dịch chảy ra qua sonde ( nếu bệnh nhân có nhiều sonde dẫn lưu thì mô tả từng loại sonde).

                 * Khám các cơ quan khác: ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước, sau khám tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, cơ xương khớp, thần kinh, và các chuyên khoa khác.

                 * Bệnh án bỏng:

               - Khám vết bỏng: nêu vị trí vết bỏng, diện tích bỏng, độ sâu của bỏng, tình trạng vết bỏng.

              - Khám các cơ quan khác.

VI. TÓM TẮT VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

          - Bệnh nhân nam/nữ, tuổi? Vào viện từ bao giờ? Với lý do?

          - Chẩn đoán trước mổ?

          - Phương pháp mổ?

          - Chẩn đoán sau mổ?

          - Bệnh nhân sau mổ giờ, ngày thứ mấy, hiện tại khám thấy:

             + Toàn thân

             + Cơ năng

             + Thực thể

VII. Cận lâm sàng

            Nếu không có vấn đề gì không yêu cầu xét nghiệm gì thêm.

VIII. CHẨN ĐOÁN

             Sau xử trí gì? Giờ, ngày thứ mấy? Tình trạng bệnh nhân ổn định hay không ổn định?

           * Đối với bệnh án bỏng:

                 - Bỏng do….., vị trí….., diện tích….., độ sâu….., ngày thứ ….?

IX. ĐIỀU TRỊ

        1. Chế độ điều dưỡng

            - Chế độ nghỉ ngơi

            - Chế dộ ăn uống.

            - Chế độ vận động.

         2. Chế độ thuốc: tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, đường dùng và cách dùng.

             - chú ý: khi cho thuốc chú ý dịch truyền cho trước nếu phải truyền dịch, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, uống ( cho các thuốc chính trước và các thuốc phụ sau).

X. Tiên lượng và phòng bệnh

 

Dựa trên từng bệnh nhân cụ thể mà có hướng tiên lượng và phòng bệnh phù hợp.