I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên
BN: Nguyễn Hùng C. Tuổi: 44 Giới: Nam
Địa
chỉ: Bình Chánh, Tp. HCM
Nghề
nghiệp: Lao động tự do
Ngày
nhập viện: 9h10 ngày 21/04/2014
Khoa:
Ngoại tổng quát Buồng: 417
Ngày
làm BA: 8h00 23/04/2014
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: tiêu máu
III.
BỆNH SỬ:
Cách
nhập viện khoảng 3 tháng, bệnh nhân thấy đi cầu phân nhỏ dẹt, tiêu ít máu đỏ
bầm lẫn trong phân, sau khi đi tiêu không chóng mặt hay hoa mắt, bón, sụt cân
không rõ. BN không đau bụng, không nôn, ăn uống được, tiểu bình thường. BN đến
khám tại BV 115 được chẩn đoán u trực tràng -> nhập viện 115
IV.
TIỀN CĂN:
1.
Bản thân:
–
Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
–
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
–
Không dị ứng thuốc
2.
Gia đình:
Không
ghi nhận bệnh lý ung thư hay các bệnh lý di truyền khác.
V.
KHÁM LÂM SÀNG:
1.
Tổng quát:
-Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Cân nặng 65kg, chiều cao: 170 cm
-Sinh hiệu:
+Mạch: 80 lần/phút
+HA: 120/80 mmHg
+Nhiệt độ: 37ºC
+Nhịp thở: 20 lần/ phút
-Niêm hồng
-Hạch
ngoại vi không sờ chạm
-Không phù
-Không
dấu xuất huyết
2.
Ngực:
-Lồng ngực cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường, khoang
liên sườn không dãn rộng, thở không rút lõm.
-Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn ( T).
-Rung thanh đều 2 bên.
-Gõ trong.
-T1-T2 đều, rõ, không âm thổi, âm phế bào êm dịu 2 bên phế trường.
4.
Bụng:
-Bụng
cân đối, di động theo nhịp thở
-Bụng
mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm
-Gõ
trong
-Nghe
nhu động ruột bình thường
– Thăm
HM –TT: trực tràng trống, không sờ thấy u, trương lực cơ vòng hậu môn còn tốt,
rút găng dính ít máu theo găng.
5, Hệ
tiết niêu
-Không cầu bàng quang
-Không dấu chạm thận, bập bềnh thận
-Không điểm đau niệu quản
6/
Thần kinh
-Cổ mềm, không dấu màng não.
-Không dấu thần kinh định vị
7/ Tứ
chi
-Không biến dạng chi
-Không giới hạn vận động khớp.
-Cột sống không gù vẹo
-Mạch ngoại vi đều, rõ, tần số 90 lần/phút
VI.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN
nam, 44 tuổi, nhập viện vì tiêu máu
TCCN:
-Tiêu
phân nhỏ dẹt
-Tiêu
ra máu lẫn trong phân
-Bón
TCTT
-Sinh
hiệu ổn
-Bụng
ấn không đau, không thấy u
-TR:
trực tràng trống, không sờ thấy u, trương lực cơ vòng hậu môn còn tốt, rút găng
dính ít máu theo găng
Nội
soi trực tràng: u trực tràng cách rìa hậu môn 10 cm
Giải
phẫu bệnh: carcinoma tuyến trực tràng, biệt hóa vừa
VII.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Carcinoma
tuyến trực tràng 1/3 giữa
VIII.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Carcinoma tuyến 1/3 giữa trực tràng
IX.
BIỆN LUẬN:
Carcinoma
1/3 giữa trực tràng vì:
-Tiêu
phân nhỏ dẹt
-Tiêu
ra máu lẫn trong phân
-Bón
-Sụt
cân không rõ
-TR:
trực tràng trống, không sờ thấy u, trương lực cơ vòng hậu môn còn tốt, rút găng
dính ít máu theo găng
-Nội
soi trực tràng: u trực tràng cách rìa hậu môn 10 cm
-Giải
phẫu bệnh: carcinoma tuyến trực tràng, biệt hóa vừa
X.
KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ:
1.
Sinh hóa máu (11/03/2014)
BUN
:
11,4
mg/dl
Creatinin :
1,04
mg/dl
eGFR/MDRD
77,58
mL/min/1,73m2
Cholesterol
TP
209
mg/dL
HDL
cholesterol
36
mg/dL
LDL
cholesterol
130
mg/dL
Triglycerides
112
mg/dL
AST
17
U/L
ALT
16
U/L
Acid
uric
6,8
mg/dL (2,4 -7)
2. Nội
soi trực tràng:
3. Giải phẫu bệnh (16/04/2014)
4. Siêu âm bụng (11/03/2014):
5. Miễn dịch:
CA
19-9
6,22
U/ml (<37)
AFP
1,63
ng/ml (<13,4)
CEA
2,23
ng/ml (<10)
XI. ĐỀ
NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
-XN
tiền phẫu: công thức máu, chức năng đông máu, glucose, Bun, creatinin, ion đồ,
AST, ALT, X quang phổi, ECG
-CT
scan vùng chậu
-Siêu
âm bụng
-Siêu
âm tim
XII.
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1.
Công thức máu: (21/04)
WBC :
5,53
k/uL
Neu%:
47,4 % (2,62 k/uL)
Lym
34,7% (1,92 k/uL)
RBC :
4,67
M/ul
Hb :
12,7
g/dl
Hct :
39,7 %
MCV :
85
fL
MCH :
27,2
pg
MCHC :
32
g/dl
PLT :
230
k/uL
2.
Đông máu (21/04)
PT
108% (12,6s)
INR
0,96
aPTT
29,1 s
aPTT
ratio
0.88
Nhóm
máu B+
3.
Sinh hóa máu (21/04)
Glucose
101
mg/dl
BUN
:
12,3
mg/dl
Creatinin :
0,93
mg/dl
eGFR/MDRD
88,26
mL/min/1,73m2
Điện
giải đồ:
Na
145
mmol/l
K
3,9
mmol/l
Cl
109
mmol/l
AST
17
U/L
ALT
16
U/L
Albumin
4,2
g/dL
4.
Siêu âm tim:
Buồng
tim không dày dãn
Chức
năng tâm thu thất trái EF = 64 %
Không
rối loạn vận động vùng
Van
tim không sang thương
Không
tăng áp động mạch phổi
Không
tràn dịch màng ngoài tim
5. X
quang phổi: chưa ghi nhận bất thường
6.
ECG: Nhịp xoang 80 l/p
BN
không được làm CT scan, MRI, siêu âm qua ngả trực tràng hay các xn chẩn đoán
hình ảnh khác để phân giai đoạn
XIII.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Carcinoma tuyến 1/3 giữa trực tràng
XIV.
HƯỚNG XỬ TRÍ:
–
Phẫu thuật cắt trước đại tràng- trực tràng và nối ngay.
–
Chuẩn bị đại tràng fleet soda 2 chai (uống), kháng sinh dự phòng ciprofloxacin
400mg x 2 (U) và metronidazole 500 mg x 3(U)
–
Theo dõi sau mổ
Các
biến chứng sớm của phẫu thuật: chảy máu sau mổ, bục xì miệng nối, nhiễm trùng
vết mổ
Theo
dõi lâu dài tái phát và di căn: CEA sau mổ
–
Thay đổi lối sống: ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước, giảm các thức uống nhiều
kích thích như cà phê, trà đậm cà rượu bia, tránh ăn các thực phẩm ngọt quá như
chocolate, mứt, vận động đi lại nhiều, không làm việc nặng, hạn chế táo bón.
XV.
TIÊN LƯỢNG:
–
Tỷ lệ tử vong sau mổ ung thư trực tràng 1-13%
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét